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書類 有　　　無　　　
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初年度登録年月※ 年 月
車台番号※
原動機の型式
型式指定番号※
類別区分番号※
ボディーカラー
エアコン 有　　　無　　　
エアバッグ 有　　　無　　　
トランスミッション オートマチック　　　マニュアル　　　
走行距離※ km
車輌の引取り 自分で持ち込む　　　取りにきてもらいたい　　　
車検証の抹消 自分で行う予定　　　手続きを依頼したい　　　
引取り希望日
年 月 日
車検※ 有　　　無　　　
状態※ 自走可能
事故している（自走不可）
故障している（自走不可）
エンジンがかからない
バッテリーがあがっている
タイヤがパンクしている
その他
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